Abstract:
Sarcoïdose
is een systemische granulomatoze ziekte van onbekende oorsprong. Betrokkenheid
van het maag-/darmstelsel bij sarcoïdose is zeldzaam, evenals hematologische
uitingen.
We rapporteren
een ongewone casus van sarcoïdose met geïsoleerde betrokkenheid van de maag en
bijbehorende B12 en ijzergebrek, leucopenie, en erge neutropenie.
De diagnose
van maag-/darmstelsel sarcoïdose is moeilijk en andere oorzaken van
maag-/darmstelsel granulomen moeten uitgesloten worden.
Patiënten
kunnen ongewone verschijnselen hebben bij B12 gebrek en men moet zich bewust
zijn van deze mogelijkheid. Zorgvuldige nazorg en regelmatige re-evaluatie van
de patiënt kan een gezonde aanpak zijn in soortgelijke gevallen met ongewone
verschijnselen.
Introductie:
Sarcoïdose
is een systemische granulomatoze ziekte van onbekende oorsprong, met meestal
longafwijkingen. Het komt zelden voor dat er een geïsoleerde ziekte van de
holle organen, buiten de longen (minder dan 10% van de patiënten), wordt
gevonden. Sarcoïdose in de maag, speciaal met betrokkenheid van het anthrum,
komt bij ongeveer 10% van de patiënten met een systemische ziekte voor. MD
(maag-/darmkanaal) sarcoidose komt meestal subklinisch (= onzichtbaar, geen
duidelijke verschijnselen) voor, met aanwezigheid van klinische verschijnselen
in ongeveer 0,1 tot 0,9% van de patiënten met deze ziekte.
Casus:
Een
58-jarige Afrikaans-Amerikaanse man met geen betekenisvolle
ziektevoorgeschiedenis werd verwezen naar onze kliniek voor onderzoek naar
leukopenie en ernstige neutropenie, gevonden tijdens routine bloedonderzoek bij
zijn huisarts.
Hij klaagde
over algehele moeheid, snel vol gevoel in de maag krijgen en gewichtsverlies
van 10 kg, zonder duidelijke oorzaak, in een periode van een half jaar.
Lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Zijn wit bloedbeeld was 2200/l met
een absoluut neutrophil aantal van 670 cellen/microliter, Hb was 14,1 g/dl en
hematocriet was 42,3%, met een MCV van 84 fl en de trombocyten 175,000/l. De
differentiatie was niet afwijkend behalve voor een zeldzame elliptocyt en 1+
poikilocytose. De screening bij ons omvatte ook B12 en folate levels, ijzer
onderzoek, reumatologie onderzoek (+ ANA
en reumafactor), virale en auto-immuun hepatitis, eiwit electroferese en urine
eiwit electroferese om multiple myelomen uit te kunnen sluiten.
Vitamine
B12 was 172 pg/ml (normaal 211-946) en een ferritine waarde van 14 ng/ml
(normaal 30-400 ng/ml). Anti-parietal antilichamen waren negatief. Zijn waarden
herstelden niet met orale B12 en ijzer toediening. Beenmergbiopsie liet een
normocellulair beenmerg zien met 1.2% blasten, normaal beenmerg: erythorid
ratio en normale megakarocyten. Beenmergaanmaak zag er ordelijk en volledig
uit. Er waren geen aanwijzingen voor granulomen.
Verder onderzoek
omvatte een CT van de buik wat een diffuse verdikking van de wand van de maag
anthrum liet zien en veel vergrootte mesenteriale lymfklieren. De milt was niet
vergroot. Een scopie van de maag liet een ontsteking van de maag zien en een
geïsoleerde poliep in de maag. Een biopsie van het anthrum van de maag en een
maagpoliep liet een ernstige acute en chronische ontsteking zien met
niet-necrotiserende granulomen(fig. 1). Er was geen bewijs voor Helicabacter
Pylorie, zuurvaste bacil of schimmel.
Een CT van
de thorax gaf geen aanwijzingen voor sarcoïdose in de longen. Longfunctietest
liet een normaal longvolume zien en ‘flow’en een normale diffusiecapacitiet.
ACE-niveau was verhoogd tot 95. Aanvankelijke aanvulling van B12 en ijzer via
tabletten verbeterde niet het aantal witte bloedlichaampjes, Vit B12 of
ferritinegehalte maar na het starten met prednisolon tabletten voor de
behandeling van de maag sarcoïdose, samen met suppletie van ijzer en B12, nam
hij weer toe in gewicht met een verbetering van zijn conditie. Herhaaldelijk
bloedonderzoek liet een aantal witte bloedlichaampjes zien van 4300/l met een
absoluut neutrophil aantal van 2460 cellen/microl binnen 2 weken na het starten
van de behandeling. Vit B12 was 787 pg/ml, ferritine was 188 ng/ml en ACE was
24.
Discussie:
Deze casus
is een voorbeeld van zeldzame uitingen van sarcoïdose dat een grote
diagnostische uitdaging teweeg bracht. Sarcoidose, een ziekte van onbekende
oorsprong die gekarakteriseerd wordt door niet….granulomen, kan verschillende
symptomen bewerkstelligen afhankelijk van de belangrijkste aangedane plekken. GI sarcoïdose is bijzonder zeldzaam, en het is
zelfs nog zeldzamer om er klachten van te hebben. In feite is het % voorkomen
van GI sarcoïdose onbekend omdat de meeste patiënten geen klachten hebben en de
sarcoïdose pas bij obductie wordt gevonden. Verschillende autopsiestudies
vonden geen betrokkenheid van het GI-systeem terwijl anderen rapporteerden over
darm en maagziekte in 3,4% en 2,5% respectievelijk. Verschillende
hematologische afwijkingen die beschreven worden bij sarcoïdose zijn:
bloedarmoede (hemolytisch en niet-hemolytisch)leucopenie (laag aantal witte
bloedlich. ), monocytose, eosinophilie, en trombocytopenie (laag gehalte
trombocyten/bloedplaatjes), hoewel, de meest voorkomende hematologisch
afwijking lymfopenie is.
Sarcoïdose
patiënten, groepsgewijs, hebben een lager gemiddeld lymfocytengehalte dan
andere patiënten , vooral degene met actieve ziekte.
Hematologische afwijkingen bij sarcoïdose doen zich onafhankelijk voor, en zijn
waarschijnlijk niet vaker in samenhang met een vergrote milt. Er zijn weinig
gegevens over de mate waarin het beenmerg betrokken is bij sarcoïdose. Sommige
klinische en autopsie rapporten beschreven non-caseating granulomen in het
beenmerg bij 20-30% van de sarcoïdose patiënten.
Het
voorkomen van beenmerg betrokkenheid is hoger bij patiënten die afwijkingen
hebben in hun hematologische parameters.
Klinische
presentatie van maag sarcoïdose hangt af van de intensiteit van de
granulomateuze ontsteking en anatomische locatie van de betrokkenheid van de
maag. Als er klachten zijn tgv maag sarcoïdose, dan komt dat meestal door de
infiltratie van het orgaan door granulomen of als een resultaat van mechanische
compressie door vergrote lymfklieren. Maag sarcoïdose doet zich meestal voor
als een maagzweer of diffuse infiltratie van het maagslijmvlies met granulomen wat
een secundaire fibrose veroorzaakt en luminale vernauwing. Een maagpoliep is
een zeldzamen, in vroege fase en atypische verschijning van diffuse
maag sarcoïdose. Enkelvoudige en meervoudige maagpoliep laesies werden in de
literatuur vermeld. Maag sarcoïdose manifesteert zich als post…. Pijn in de
bovenbuik/maag, misselijkheid, braken, gewichtsverlies en bloeding vanuit het
bovenste gedeelte van het maag-/darmkanaal. Compressie door gezwollen
lymfklieren die buiten het maag-/darmstelsel liggen kan over het gehele
maag-darmkanaal plaats vinden.
Bij sommige
patiënten veroorzaakt het een slechte opname van voedsel (malabsorptie), en een
megaloblastische bloedarmoede door slechte opname van B12 is beschreven. Dit
werd uitgelegd door een terminale ziekte aan de dunne darm bij 1 patiënt en
achlorhydria in een andere, en in een 3e patiënt door achlorhydria veroorzaakt
door de maag sarcoïdose. Teichman et al rapporteerde een casus van geïsoleerde
maag sarcoïdose die gecompliceerd werd door een pernicieuze bloedarmoede . Een
andere mogelijke oorzaak voor cytopenie in sarcoïdose kan zijn dat de
granulomen direct het beenmerg aantasten. Hoewel, er is geen verband tussen de
aan-/of afwezigheid van cytopenie en beenmerg granulomen. Plaatselijke
ontsteking kan leiden tot afzondering van cellen, met name lymfocyten, dit is
meest waarschijnlijk de verklaring voor lymfopenie bij deze ziekte. Meer nog,
een vergrote milt kan afzondering/afscheiding van meerdere cellen veroorzaken.
Hoewel het
vaak in de CT-verslagen wordt genoemd, heeft een vergrote milt weinig directe klinische
gevolgen. Tenslotte, kan sarcoïdose immunologische, antilichaamgemedieerde
vernietiging van bepaalde bloedcomponenten veroorzaken, vooral bloedplaatjes.
Bloedarmoede, meestal mild, wordt gezien bij veel sarcoïdose patiënten en komt
waarschijnlijk door het effect van chronische ontsteking in het beenmerg, zoals
gezien wordt in de klassieke “bloedarmoede van een chronische ziekte”.
De diagnose
van sarcoïdose is meestal gebaseerd op een bijbehorende ziektegeschiedenis,
aanwezigheid van granulomen in tenminste 2 verschillende organen, negatieve
kleuren en kweken voor zuurvaste bacillen, afwezigheid van blootstelling aan
gif in de werk-of thuissituatie, en een afwezigheid van mogelijke oorzaken door
medicijngebruik. ACE-spiegels zijn verhoogd bij 60% van de patiënten en hebben
aangetoond samen te gaan met de mate van activiteit van de ziekte. Ook al zijn
er geen gegevens beschikbaar van klinische trials/onderzoeken, een behandeling
met corticosteroïden lijkt het meest succesvol te zijn voor GI sarcoïdose. Het besluit
om GI sarcoïdose te behandelen hangt af van de activiteit en omvang van de
ziekte.
De algehele
prognose is goed. Behandeling met corticosteroïden geeft een zeer goede klinische
reactie in ongeveer 66% van de patiënten met systemische GI sarcoïdose. Een
startdosis van prednison van 20-40 mg dag kan langzaam afgebouwd worden. Hoewel
de duur van de behandeling afhangt van het klinische herstel, een snelle
verlaging van de prednisolon kan terugkeer van de klachten veroorzaken. De
ziekte wordt klinisch vervolgd, radiografisch en door het serum ACE-spiegels. Methotrexaat,
chloorambucil, azathioprine, infliximab en cyslosporine zijn alternatieve
middelen die gebruikt kunnen worden in hardnekkige gevallen, maar het starten
met deze middelen kan een uitdaging zijn bij de aanwezigheid van neutropenie .
Conclusie:
Onze casus
onderstreept een ongewone verschijning van geïsoleerde betrokkenheid van de
maag en bijbehorende B12 en ijzer gebrek, leucopenie en ernstige neutropenie.
We geloven niet dat een voedingstekort bijgedragen heeft aan de ernstige
neutropenie omdat er geen andere hematologische verschijnselen van B12 of
ijzergebrek zoals bloedarmoede of megaloblastiche veranderingen in het
beenmerg. Verlengde achlorhydria, waarvan het mechanisme bij sarcoïdose
onduidelijk is, kan slechte opname van B12 en ijzer veroorzaken. B12 tekort kon
verder verklaard worden door een verzwakte productie van de intrinsieke factor.
Ernstige neutropenie bij maag sarcoïdose wordt zelden beschreven en wij geloven
dat het mechanisme van ernstige neutropenie in onze casus veroorzaakt werd door
het immuunsysteem dat netjes reageerde op de behandeling met corticosteroïden.
Het is ook belangrijk om ijzer en B12 aan te vullen naast de behandeling voor sarcoïdose
om toekomstige hematologische verschijnselen te voorkomen.
Geïsoleerde
maag/GI sarcoïdose is een uitdagende diagnose om te maken. In soortelijke
gevallen moeten artsen voorzichtig zijn in het maken van een diagnose van GI sarcoïdose
alvorens andere alternatieve diagnoses uit te schakelen. Zorgvuldige nazorg en
frequente follow-up van de patiënt is verstandig in deze moeilijke gevallen.