sarcoïdose: aandoening met een grillig karakter
Door Prof. dr. M. Drent, longarts
Sarcoïdose, ook wel bekend als de ziekte van besnier-boeckSchaumann, is een multisysteem aandoening, waarvan de oorsprong is gelegen in een ontregeling van het immuunsysteem door een nog onbekende oorzaak.
Het morfologische kenmerk van sarcoïdose zijn nietverkazende granulomen. Deze kunnen in meerdere organen voorkomen. Vele oorzakelijke trigger(s) zijn gesuggereerd. Zo kunnen afwijkingen ontstaan ten gevolge van contact met lichaamsvreemde stoffen, zoals beryllium, aluminium, silica, talk, steenwol en glasvezels, maar ook bestrijdingsmiddelen. Indien een dergelijke oorzakelijke trigger is aangetoond, spreekt men niet meer over sarcoïdose maar over een sarcoïdachtige granulomateuze reactie.
Sarcoïdose kan zich op allerlei plaatsen in het lichaam manifesteren, maar treedt meestal op in het lymfatische systeem en de longen (90%). Het beloop van de ziekte is onvoorspelbaar. De aandoening treft vooral jonge volwassenen van 2040 jaar. In Nederland wordt de incidentie geschat op 20 gevallen per 100.000 per jaar en de prevalentie op 50 per 100.000. exacte epidemiologische cijfers zijn echter, bij gebrek aan een registratiesysteem, niet voorhanden.
Het morfologische kenmerk van sarcoïdose zijn nietverkazende granulomen. Deze kunnen in meerdere organen voorkomen. Vele oorzakelijke trigger(s) zijn gesuggereerd. Zo kunnen afwijkingen ontstaan ten gevolge van contact met lichaamsvreemde stoffen, zoals beryllium, aluminium, silica, talk, steenwol en glasvezels, maar ook bestrijdingsmiddelen. Indien een dergelijke oorzakelijke trigger is aangetoond, spreekt men niet meer over sarcoïdose maar over een sarcoïdachtige granulomateuze reactie.
Sarcoïdose kan zich op allerlei plaatsen in het lichaam manifesteren, maar treedt meestal op in het lymfatische systeem en de longen (90%). Het beloop van de ziekte is onvoorspelbaar. De aandoening treft vooral jonge volwassenen van 2040 jaar. In Nederland wordt de incidentie geschat op 20 gevallen per 100.000 per jaar en de prevalentie op 50 per 100.000. exacte epidemiologische cijfers zijn echter, bij gebrek aan een registratiesysteem, niet voorhanden.
Klinischepresentatie
Patiënten met sarcoïdose kunnen zich, onder andere af hanke- lijk van de aangetaste orgaansystemen, presenteren met allerlei klachten. Daarnaast komt het voor dat de aandoening bij toeval wordt ontdekt op een routinefoto van de thorax. De klachten waarmee patiënten zich melden, kunnen samenhangen met de lokalisatie in de longen, zoals kortademigheid (vooral bij inspanning), hoesten (meestal een niet-productieve prikkelhoest) en pijn op de borst. Tevens kunnen oogproblemen, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, duizeligheid en hoofd- en spierpijnen optreden.
Ook kan de eerste presentatie gepaard gaan met een epileptisch insult ten gevolge van een laesie cerebraal. Uveïtis kan de enige uitingsvorm van sarcoïdose zijn. De patiënt presenteert zich dan met onder meer wazig zien, fotofobie en andere klachten passend bij dit oogprobleem. In die gevallen kan het moeilijk zijn de diagnose sarcoïdose te stellen, aangezien andere auto-immuun aandoeningen ook met uveitis gepaard kunnen gaan.
Patiënten kunnen zich in eerste instantie ook aanmelden met niet-specifieke klachten, zoals algehele malaise, gewichtsverlies en temperatuurverhoging De meest gerapporteerde klacht is moeheid, die lang kan aanhouden, zelfs nadat andere aanwijzingen en tekenen van ziekteactiviteit genormaliseerd zijn.
Recentelijk is aangetoond dat een deel van de tot nu toe onverklaarde pijnklachten, moeheid en autonome disfuncties is toe te schrijven aan een dunnevezelneuropathie. Deze aandoening kan als begeleidend verschijnsel bij sarcoïdose voorkomen. Daarnaast kunnen ook spierproblemen en restless legs optreden. Er is een hogere incidentie van een obstructief slaapapneusyndroom van ongeveer 20% vergeleken met 3% in een normale populatie. Ook is onlangs aangetoond dat pulmonale hypertensie een belangrijke factor kan zijn van moeheid en verminderde inspanningstolerantie bij sarcoïdose patiënten. Pulmonale hypertensie treedt niet alleen op bij sarcoïdose patiënten met stadium IV met al fibrotische kenmerken, maar ook bij alle lagere röntgenstadia.
Immunologie en histopathologie
De meeste klinische manifestaties van sarcoïdose zijn een direct gevolg van een opeenhoping van immuun competente cellen in de aangedane weefsels, in het bijzonder mononucleaire cellen, zoals (alveolaire) macrofagen en geactiveerde T-lymfocyten. Hoewel tot op heden geen antigeen is geïdentificeerd, suggereert het pathofysiologische mechanisme dat er sprake is van een antigeen geïnduceerd proces, dat leidt tot de lokale activering van monocyten/macrofagen. Alveolaire macrofagen geven onder andere TNF-α, interleukine (IL)-1 en prostaglandine E2 (PGE2) af. De activiteit van T-lymfocyten, voornamelijk CD4+ T-helper (Th)-1-cellen, kan zijn toegenomen en leiden tot afgifte van allerlei media- toren, zoals TNF-α en interferon (IFN)-γ. Als de aandoening een meer chronisch karakter krijgt, kan een verschuiving optreden van een Th1-respons naar een respons met een meer Th2-karakter, waaronder de afgifte van IL-4.
Niet-verkazende granulomen vormen het pathologische kenmerk van sarcoïdose. Deze granulomen komen ook voor bij andere aandoeningen (zoals schimmelinfectie en tuberculose), bij afwijkingen ten gevolge van contact met lichaamsvreemde stoffen (zoals beryllium, aluminium, silica, talk, steenwol en glasvezels, en pesticiden), bij vasculitiden en bij extrinsieke allergische alveolitis.
Prognose
De prognose van sarcoïdose varieert sterk. De presentatie draagt daaraan mede bij. Zo heeft de acute vorm (bekend als het syndroom van Löfgren, dat gepaard kan gaan met koorts en de trias bilaterale longhilusklieren, (peri)artritis van met name enkels, en/of erythema nodosum) in het algemeen een gunstig beloop. Als sprake is van lokalisaties in het hart of het centrale zenuwstelsel en/of uitgebreide longafwijkingen, is de prognose ongunstiger.
Erfelijkheid lijkt de prognose ook te beïnvloeden.
Genpolymorfismen kunnen samenhangen met een verhoogde gevoeligheid voor sarcoïdose. Er zijn onderzoeken verricht waarin is aangetoond dat bepaalde polymorfismen van invloed zijn op het type presentatie van sarcoïdose (bij- voorbeeld uveitis en het syndroom van Löfgren).
De uitslag wordt gebruikt voor het bepalen van de frequentie van follow-up van een patiënt. Als de ziekte langer dan twee jaar aanhoudt, spreekt men van chronische sarcoïdose. Voor de begeleiding van sarcoïdose patiënten en het inschat- ten van de prognose is het belangrijk dat bij presentatie het klinische fenotype zo volledig mogelijk wordt bepaald. Dit geldt zowel voor de pulmonale als de diverse extra pulmonale uitingen van de ziekte. Een systematische en multidisciplinaire aanpak is hierbij van groot belang.
Diagnostiek
Wanneer een patiënt zich presenteert met klachten verdacht voor sarcoïdose, zijn er verschillende onderzoeken bruikbaar in de diagnostische work-up.
Allereerst is een uitgebreide anamnese zeer belangrijk ter inventarisatie van het veelal uitgebreide klachtenpatroon, maar vooral ook mogelijke blootstellingen. Vervolgens zal een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt. Als er sprake is van koorts en/of gewichtsverlies, erythema nodosum en/ of artralgieën en vergrote mediastinale lymf klieren op de röntgenfoto van de thorax, spreekt men van het syndroom van Löfgren. Dit is een karakteristieke presentatie van een min of meer gunstige vorm van sarcoïdose. Invasieve diagnostiek is dan verder niet noodzakelijk. Eventueel kan een huidbiopsie worden overwogen. Recentelijk is naast de bronchoalveolaire lavage (BAL) ook de endoscopisch echogeleide dunnenaaldbiopsie van vergrote mediastinale lymfeklieren van waarde gebleken, waardoor voor de mediastinoscopie in het algemeen geen plaats meer is. Alveolitis veroorzaakt door sarcoïdose kan gepaard gaan met klinische verschijnselen in de vorm van longproblemen, maar er kan ook sprake zijn van een subklinische alveolitis bij extrathoracale manifestaties van de sarcoïdose. Zo kan bij het bestaan van een uveitis de diagnose sarcoïdose worden ondersteund met behulp van BAL-vloeistofanalyse.
Beeldvormende technieken
De afwijkingen bij sarcoïdose die op een thoraxfoto kunnen worden gezien, zijn in verschillende stadia ingedeeld:
• stadium 0, geen afwijkingen;
• stadium I, mediastinale lymfadenopathie;
• stadium II, mediastinale lymfadenopathie en parenchymateuze afwijkingen in de long;
• stadium III, parenchymateuze afwijkingen in de long zonder lymfadenopathie;
• stadium IV, forse afwijkingen, het beeld van longfibrose met misvormingen.
Een mooie aanvulling hierop is de hoge resolutie-CT (HRCT).
Hiermee is het mogelijk een gedetailleerd beeld te krijgen van de parenchymateuze afwijkingen en de uitgebreidheid van de aandoening. Er zijn vele afwijkingen mogelijk. Enkele karakteristieke afwijkingen op de HTCT-scan zijn subpleurale noduli en noduli langs een fissuur (zogenoemd kralen- snoer). Als men deze afwijkingen aantreft, zijn deze behulpzaam in de differentiaaldiagnose met andere interstitiële longaandoeningen. Een galliumscan kan nog van klinische waarde zijn voor het aantonen van extrathoracale lokalisaties, zoals in spieren, speeksel- en traanklieren. De laatste jaren wordt in toenemende mate de positronemissietomografie (PET-)scan gebruikt, naast magnetische resonantie-imaging (MRI) van het hart in toenemende mate gebruikt voor het vastleggen van eventuele cardiale lokalisaties.Recentelijk is aangetoond dat een deel van de tot nu toe onverklaarde pijnklachten, moeheid en autonome disfuncties is toe te schrijven aan een dunnevezelneuropathie. Deze aandoening kan als begeleidend verschijnsel bij sarcoïdose voorkomen. Daarnaast kunnen ook spierproblemen en restless legs optreden. Er is een hogere incidentie van een obstructief slaapapneusyndroom van ongeveer 20% vergeleken met 3% in een normale populatie. Ook is onlangs aangetoond dat pulmonale hypertensie een belangrijke factor kan zijn van moeheid en verminderde inspanningstolerantie bij sarcoïdose patiënten. Pulmonale hypertensie treedt niet alleen op bij sarcoïdose patiënten met stadium IV met al fibrotische kenmerken, maar ook bij alle lagere röntgenstadia.
Immunologie en histopathologie
De meeste klinische manifestaties van sarcoïdose zijn een direct gevolg van een opeenhoping van immuun competente cellen in de aangedane weefsels, in het bijzonder mononucleaire cellen, zoals (alveolaire) macrofagen en geactiveerde T-lymfocyten. Hoewel tot op heden geen antigeen is geïdentificeerd, suggereert het pathofysiologische mechanisme dat er sprake is van een antigeen geïnduceerd proces, dat leidt tot de lokale activering van monocyten/macrofagen. Alveolaire macrofagen geven onder andere TNF-α, interleukine (IL)-1 en prostaglandine E2 (PGE2) af. De activiteit van T-lymfocyten, voornamelijk CD4+ T-helper (Th)-1-cellen, kan zijn toegenomen en leiden tot afgifte van allerlei media- toren, zoals TNF-α en interferon (IFN)-γ. Als de aandoening een meer chronisch karakter krijgt, kan een verschuiving optreden van een Th1-respons naar een respons met een meer Th2-karakter, waaronder de afgifte van IL-4.
Niet-verkazende granulomen vormen het pathologische kenmerk van sarcoïdose. Deze granulomen komen ook voor bij andere aandoeningen (zoals schimmelinfectie en tuberculose), bij afwijkingen ten gevolge van contact met lichaamsvreemde stoffen (zoals beryllium, aluminium, silica, talk, steenwol en glasvezels, en pesticiden), bij vasculitiden en bij extrinsieke allergische alveolitis.
Prognose
De prognose van sarcoïdose varieert sterk. De presentatie draagt daaraan mede bij. Zo heeft de acute vorm (bekend als het syndroom van Löfgren, dat gepaard kan gaan met koorts en de trias bilaterale longhilusklieren, (peri)artritis van met name enkels, en/of erythema nodosum) in het algemeen een gunstig beloop. Als sprake is van lokalisaties in het hart of het centrale zenuwstelsel en/of uitgebreide longafwijkingen, is de prognose ongunstiger.
Erfelijkheid lijkt de prognose ook te beïnvloeden.
Genpolymorfismen kunnen samenhangen met een verhoogde gevoeligheid voor sarcoïdose. Er zijn onderzoeken verricht waarin is aangetoond dat bepaalde polymorfismen van invloed zijn op het type presentatie van sarcoïdose (bij- voorbeeld uveitis en het syndroom van Löfgren).
De uitslag wordt gebruikt voor het bepalen van de frequentie van follow-up van een patiënt. Als de ziekte langer dan twee jaar aanhoudt, spreekt men van chronische sarcoïdose. Voor de begeleiding van sarcoïdose patiënten en het inschat- ten van de prognose is het belangrijk dat bij presentatie het klinische fenotype zo volledig mogelijk wordt bepaald. Dit geldt zowel voor de pulmonale als de diverse extra pulmonale uitingen van de ziekte. Een systematische en multidisciplinaire aanpak is hierbij van groot belang.
Diagnostiek
Wanneer een patiënt zich presenteert met klachten verdacht voor sarcoïdose, zijn er verschillende onderzoeken bruikbaar in de diagnostische work-up.
Allereerst is een uitgebreide anamnese zeer belangrijk ter inventarisatie van het veelal uitgebreide klachtenpatroon, maar vooral ook mogelijke blootstellingen. Vervolgens zal een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt. Als er sprake is van koorts en/of gewichtsverlies, erythema nodosum en/ of artralgieën en vergrote mediastinale lymf klieren op de röntgenfoto van de thorax, spreekt men van het syndroom van Löfgren. Dit is een karakteristieke presentatie van een min of meer gunstige vorm van sarcoïdose. Invasieve diagnostiek is dan verder niet noodzakelijk. Eventueel kan een huidbiopsie worden overwogen. Recentelijk is naast de bronchoalveolaire lavage (BAL) ook de endoscopisch echogeleide dunnenaaldbiopsie van vergrote mediastinale lymfeklieren van waarde gebleken, waardoor voor de mediastinoscopie in het algemeen geen plaats meer is. Alveolitis veroorzaakt door sarcoïdose kan gepaard gaan met klinische verschijnselen in de vorm van longproblemen, maar er kan ook sprake zijn van een subklinische alveolitis bij extrathoracale manifestaties van de sarcoïdose. Zo kan bij het bestaan van een uveitis de diagnose sarcoïdose worden ondersteund met behulp van BAL-vloeistofanalyse.
Beeldvormende technieken
De afwijkingen bij sarcoïdose die op een thoraxfoto kunnen worden gezien, zijn in verschillende stadia ingedeeld:
• stadium 0, geen afwijkingen;
• stadium I, mediastinale lymfadenopathie;
• stadium II, mediastinale lymfadenopathie en parenchymateuze afwijkingen in de long;
• stadium III, parenchymateuze afwijkingen in de long zonder lymfadenopathie;
• stadium IV, forse afwijkingen, het beeld van longfibrose met misvormingen.
Een mooie aanvulling hierop is de hoge resolutie-CT (HRCT).
Longfunctietests
Alle soorten longfunctiestoornissen zijn mogelijk bij sarcoïdose: een restrictieve en/of obstructieve stoornis en/of een diffusiestoornis. De longfunctie kan aanvankelijk ook geheel normaal zijn en tijdens het beloop van de ziekte veranderen. Ondanks een normale diffusiecapaciteit in rust treedt bij ongeveer 15% van de patiënten bij inspanning desaturatie op. Daarnaast kan er sprake zijn van vermindering van de spier- kracht van de ademhalingsspieren. De 6-minutenlooptest is ook van waarde gebleken bij de work-up en follow-up.
Multidisciplinaire begeleiding
Nadat de diagnose sarcoïdose is gesteld, is gezien het grillige karakter van de aandoening, naast de verwijzing naar de longarts, aanvullend onderzoek door andere specialisten in vele gevallen wenselijk. Oogafwijkingen komen bij 20-50% van deze patiënten voor. Ook bij het ontbreken van klachten is oogheelkundig onderzoek aangewezen om afwijkingen vroegtijdig op te sporen, het behandelplan aan te passen en zo eventuele complicaties trachten te voorkomen.
Speciale aandacht is nodig voor mogelijke cardiale manifestaties van de sarcoïdose. Deze kunnen variëren van asymptomatische granulomen tot progressief hartfalen, levensbedreigende ritmestoornissen en acute hartdood. Bij iedere nieuwe patiënt zal expliciet moeten worden gevraagd naar klachten van palpitaties en/of duizeligheid met of zonder syncope. Daarnaast wordt in de work-up van sarcoïdose minstens eenmaal een ecg geadviseerd. Als op grond van klachten en/of ecg-afwijkingen cardiale sarcoïdose wordt vermoed, zal verder onderzoek moeten worden ingezet, bij voorkeur in een centrum met ervaring met deze potentieel bedreigende complicatie.
Als dit aangewezen is, wordt verder een beroep gedaan op diverse andere specialisten, waaronder een reumatoloog, neuroloog, KNO-arts, dermatoloog, nefroloog en/of internist.